기록의 기술 (2) 일반적인 기록의 내용 요소

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일반적인 기록의 내용 요소

- 기록은 어떤 정보를 포함해야 하는가?
● 상담목적에 관련이 있는 정보만을 기록해야 함
● 정보는 알 필요가 있는 것의 기초 위(On a need-to-know basis)에서 수집되는 것이 가장 좋음
● 한 국면에 대한 정보가 그 국면과 다음 국면에서 일어나는 행동의 근거가 되는 것처럼, 기록내용의 요소는 모두 클라이언트와 함께 연계되어 있음
­- 기록 요소

만난 날짜	­- 기록문서의 왼쪽 가장자리에 “2003/1/5”이라고 적음 - 장래의 혼란을 방지하기 위하여 연도를 반드시 기입해야 함
기본적인 정보	- 사례기록의 앞에 클라이언트를 확인하게 해 주는 공적 정보는 이름, 주소, 생년월일, 성별, 전화번호 등이 있고 확인 가능한 사적 정보는 교육수준, 현재 직업, 수입, 결혼상태, 시민권, 가족구성원, 이전의 기관과의 접촉에 관한 내용 등을 기록하여 표지(Face sheet)로 사용함
클라이언트 특성	- 클라이언트와 그 가족에 의해 보고되는 정보와 공공서류와 다른 서비스 기록에 있는 정보에 기초하게 됨 - 클라이언트의 특성에 따라 서비스 전달, 책무성 수행, 행정적 계획을 위한 조사에서 서비스 자격요건을 결정하기 위한 목적에 의해 사용됨
상담 사유	- ­ 내담자의 문제와 상황은 무엇인가? 왜 찾아왔으며 기관에서 도울 수 있는가? 등을 설명함 ­- 예) OO씨는 위기전화(생명의 전화)를 걸어 자살할 것이라고 하였다. 그는 우울하여 상담을 요구한다고 말했다.
내담자의 문제와 상황에 대한 정보	­- 접수과정에서 얻는 정보는 다양함 ­- 내담자의 문제와 내담동기를 사정하고 제공할 서비스를 정함 ­- 현재와 과거의 클라이언트 상황에 대한 많은 정보를 수집하는 경우 : 사회력(Social history) ● 개인적 정보(인지 및 신체적 발달, 건강, 정신건강, 중요행동 및 반응유형, 감정 ⋅ 정서적 반응, 교육, 직업, 재정, 법적 문제), ● 대인관계(결혼과 가족, 동료집단, 비공식적 사회망, 직장관계) ● 사회적 정보(문화, 지역사회, 제도와의 관계) ● 물리적 환경(주거, 이웃, 작업환경, 교통) → 내담자의 현재와 과거에 대한 보다 깊이 있는 자세한 정보를 설명함
자원과 제약	- 탐색과정에서 확인된 문제와 욕구에 대응하기 위해 클라이언트가 필요로 하고 이용 가능한 자원과 서비스를 고려하게 됨 ­- 이용 가능한 공식적, 비공식적 자원만을 명시해서는 안 됨 ­- 지역사회자원의 부적합성뿐만 아니라 존재하는 자원에 접근하는 데 따른 장애요소도 기록되어야 함
서비스 계획	­ - 계획에는 서비스 목적을 성취하기 위해 취해지는 행위를 포함함 -  계획과정은 매우 다양하지만 계획에 대한 기록의 역할은 동일함 ­- 계획은 미래에 관한 것을 제시해 줌 ­- 어떤 클라이언트의 상황과 서비스 접근은 자세한 계획에 근거하며, 다른 경우는 그렇지 않을 수도 있음 ­ 계획은 다음 단계에서 탐색해야 할 중요한 쟁점이 무엇인지 어떻게 해석할 것인지를 기술해 줌 ­- 예) ● 기관에 대해 또는 프로그램 의뢰에 대해 기술함 ● 탐색과 개입을 위한 쟁점을 제시함 ● 사회복지사, 클라이언트, 타인이 취한 일련의 단계를 개괄함 ● 돌발적인 사건을 제시함
수행과정	- 상담의 구체적인 계획, 이 사례에 연루된 내담자와 다른 사람들과의 접촉, 진전된 정도, 사례가 어떻게 종결되었는가에 관한 정보를 포함함 ­- 일반적으로 전화한 내용이나 접촉사항을 날짜순으로 기록함 - 2004/4/7, 2004/5.1 등으로 기재함
사후지도 정보	- 사후지도 계획이 있는가? 있다면, 구체적으로 누가, 언제, 무엇으로 할것인가?를 기록함 - 예) 2003/8/5과 종결하였다. 진전을 요약한다. 나는 알콤남용이 중단되었는지, AA(Alcoholics Anonymous)와 계속 관여하였는지를 확인하기 위해 4주안에 다시 만나게 될 것이다.
슈퍼바이저와 다른 사회복지사와 토의할 문제	- 서비스의 목적을 달성하기 위해서 현재 기관이 클라이언트에 대해 관여하고 있는 각 측면을 기록하고, 다른 사회복지사와 서비스 교류등을 기록하는 경우도 있음