기록의 기술 (8) 기록을 위한 지침 ② 기록의 유의 사항 & 기록을 향상시키기 위한 방안

(4) 기록의 유의사항
­- 기록을 하기 전에 클라이언트에게 양해와 동의를 구함
● 기록을 하는 목적과 기록이 클라이언트에게 어떤 도움이 되는지 간략하고 이해하기 쉽게 이야기함
­- 클라이언트의 사적인 비밀을 최대한 보장하면서 기록해야 함
● 클라이언트의 매우 사적인 생활이나 비밀스러운 행동 등 민감한 정보는 자세하게 기록하지 않으며 일반적인 용어로 기술함
­- 정확한 것으로 입증된 정보만 기록하고, 부정확한 것으로 확인되면 삭제하거나 이전에 기록된 정보가 정확치 않음을 추가로 기입함
● 예) 구체적인 연월일을 정확히 기록하여 혼란을 방지하며, 정확하게 기록하여 정확한 정보를 제공하여야 함
­- 사회복지기관은 개인에게 정보를 제공하는 절차에 대해 규칙을 갖고 있어야 함
● 기관의 절차를 사회복지사가 잘 지킬 수 있도록 훈련하고 감독하여야 함
­- 서비스 제공에 필요하거나 서비스 전달 및 평가와 관련된 것만 기록함
­- 사실적인 내용이나 약속 등에 대해서는 정확하게 기록하고 각각의 기재사항을 작성함
­- 각 기록을 정리하고, 각각의 기록 체계를 개발하는 데 있어서 효율성과 클라이언트 사생활이라는 중요한 목적에 대하여 항상 책임성을 염두에 두어야 함
­- 면담 중이나 회의 중에 사례기록을 방치해 두거나 일과 중에 책상 위에 펼쳐 두어 아무나 볼 수 있게 해서는 안 됨
● 하루 일과를 마치면 기록을 제대로 보관하고 퇴근해야 함
­- 어떤 정보가 기록에 포함 또는 배제되어야 하는지 알고 있어야 함
● 사례기록은 반드시 잠금 장치가 되어 있는 곳에 보관하고 기록 파일에 빈번히 접근해야 하는 사람만이 잠금 장치를 열 수 있도록 함

- 기록을 슈퍼비전이나 사례회의에 사용할 경우, 클라이언트이 사적인 정보가 노출되지 않도록 유의함
­- 특별히 허가된 매우 예외적인 경우를 제외하고는 기록 파일 자체를 기관 외부로 내보내지 않음
­- 기록내용이 다른 사람에게 함부로 공개되어서는 안 됨
● 전산화된 기록은 암호장치를 두어 합법적 권한을 가진 사람만이 접근하도록 함
­- 면담에서 기록을 할 경우
● 사회복지사가 너무 기록에 집중하면 클라이언트는 사회복지사가 자신에게 관심이 없다고 생각할 수도 있고 면담의 진행에 방해를 주므로, 기록하는 것을 최소한 줄여야 함
● 상세한 기록이 반드시 필요할 경우, 반드시 클라이언트의 동의를 구하고 기록을 해야 함
­- 가능하면 육하원칙에 따라 정확한 표현을 사용해야 함
● 누가, 언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜 했는지에 대해 기술함으로써 상호파악을 용이하게 해야 함
­- 기록 중에 잘 모르는 부분은 피하지 말고 잘 모른다고 정직하게 기록하여 다음 면담 때 확인할 수 있게 해야 함

 

(5) 기록을 향상시키기 위한 방안
① 실무자의 기술향상
● 사회복지사는 클라이언트와 만나기 전 특히 서비스 관계 초기에 다음과 같은 기록에 필요한 정보를 문의할 준비를 해야 함
㉮ 양식, 간단한 서식, 방침을 검토함
㉯ 메모하는 습관을 기름 → 서비스를 제공하고 1∼2일 이후에 기록을 작성하게 될 때, 정확성과 구체성을 기할 수 있어 효과적임
㉰ 사회복지사는 내용묘사와 본인의 견해를 구분하도록 주의해야 함 → 기록 시에 내용이 사정인지, 진단인지, 가설인지,
판단인지가 명확하게 명시되어야 함

 

② 기록에 대한 기관의 지침 개선
● 기관은 프로그램에 대해 기록의 내용, 형태, 절차를 구체적으로 안내하는 지침이 필요함
·  모든 기록을 체계화하기보다는 지침을 통하여 최소한의 기준을 설정하고 구체적인 결정은 사회복지사에게 맡겨야 함
·  사회사업서비스의 자원은 줄고 문서화의 요구가 늘어감에 따라 기록을 개선시키기 위하여 기관에서 기록에 대한 방침을 개선할 필요가 있음
·  기록업무에 너무 많게 시간을 사용하는 것은 가장 귀한 자원인 전문가에 대한 자원 낭비임

● 일반적으로 기관의 지침은 다음과 같이 마련해야 함

㉮ 모든 사례에서 알릴 정보와 특별한 상황에서만 알릴 정보, 형식과 사용되는 체제 그것을 사용하는 환경

㉯ 내용의 특정 요소가 언제 제시되고, 얼마나 자주 기록이 검토되며, 최신화되는가?

 

③ 기록을 위한 자원 마련
● 정확성과 효율성이라는 상충되는 목표는 기관이 기록을 준비하고 복사하고 저장하고 색출하는 과업을 위해 충분한 자원을 가질 때에만 해결될 수 있음
·  사회복지사는 기록을 준비하기 위하여 시간을 충분히 써야 함
·  따라서 사무직원을 두어 이들이 정보를 옮겨 쓰고 정리 보관하며 정정하는 일을 하고 녹음기와 컴퓨터를 사용할 수 있어야 함

 

④ 기관의 풍토 개선
● 기록의 질을 향상시키기 위해서는 기관 내의 문화가 변화될 필요가 있음
·  평가를 위한 슈퍼비전 시에 사회복지사의 업무수행을 기록에만 의존하는 일은 덜 강조되어야 함
·  기록내용은 구체적인 실무방법을 논의하기 위한 자료로 사용되어야 함
· 그러나 사회복지사 직무수행에 대해 평가하고 사회복지사의 약점을 발견하고 수정해 주는 수단으로 기록을 사용할 때 기록의 질이 떨어짐
● 이 문제를 교정하기 위하여 기록업무에 대한 논의는 업무수행상의 실책을 찾아내고 단점을 지적하기보다는 장점을 강조하고 더 개선되기 위해 노력하도록 격려하는 것으로 슈퍼비전의 초점과 분위기가 변화되어야 함
● 이렇게 기록업무가 실무에 활용 되어야만 임상실무 사회복지사들 사이에서 타당성을 충분히 인정받게 될 것임